徒手検査法・臨床

徒手検査法・臨床

1  検査法

( 1 )内臓疾患の関連痛

①知覚過敏帯(圧痛点、コリ等)

種々の内臓疾患で、特定の皮膚領域に知覚過敏を引き起こすことがあります。この知覚過敏帯は、発見者の名にちなんでヘッド帯と呼ばれています。

②ヘッド帯発現の機序

内臓病変からの刺激において、あらかじめ過敏性が高まっていた(刺激焦点)脊髄後根、後角(図1 )は、皮膚からの軽い刺激を過大に評価されて強い刺激として受け取り、そのまま大脳に伝えられ、結果的に強い刺激として認識されます。

図1脊髄の断面図

図1 脊髄の断面図

すなわち、内臓の病変によって、その所属する同じ高さの脊髄分節の皮膚や皮下組織(図 2 )に、知覚・痛覚過敏帯または過敏点を生ずると考えます。内蔵~皮膚反射、いわゆる関連痛と呼びます。

皮膚知覚過敏帯を調べることによって、特定の内臓疾患を推定することが出来る場合があります。各臓器に関係する皮膚分節は、次のようになります。

図2 皮膚分節

図2 皮膚分節(デルマトーム図)

③マッケンジー帯、マッケンジー点

ヘッド帯と同様に、深部の同一層(筋肉・筋膜・結合織・骨膜など)に痛みやコリが現れることがあります。これは、マッケンジー帯、マッケンジー点と呼ばれ、凝った感じとして捉えられます。その生理的意味や、診察上の意義はヘッド帯と同じです。

④圧痛点

ヘッド帯、マッケンジー帯、マッケンジー点と同様な機序で、内臓病変によって、対応する筋肉・筋膜。皮下組織。骨膜などの組織に知覚異常のみられることがあります。そこで、そのような部位を圧迫すると、痛みや硬結として捉えられることがあります。この部位を圧痛点といい、種々の内臓疾患の存在・経過の消長を推定する上で、有意義です。

主要な圧痛点と、陽性時に疑われる疾患を以下の図3と表1に示す。

図3主要圧痛点

図3 主要圧痛点
(近藤台五郎,川上澄著:べッドサイドの腹部の診かた南山堂より)

表1 主要圧痛点

表1 主要圧痛点

( 2 )症状別注意点

普段よく見かける症状であっても、時として重い疾患に関連したものがあります。こういった場合、施術をしても効果が得られないばかりでなく悪化させてしまうことがあります。

極めて重要であり、事故を未然に防ぐためにも注意しなければなりません。

例えば、

    • 胸の中央と右肩、右腕部に疼痛があれば、狭心症や心筋梗塞の疑いがあります。
    • 肋骨の右下や右肩及び右肩胛骨下部に疼痛があれば、胆嚢の疾患を疑います。
    • 肋骨の左下や左肩及び左背部中央部の疼痛では急性膵炎を疑います。
    • 背部中央左側で脊椎の近くの疼痛と、左側の下腹部・鼠蹊部・陰部・大腿内側部に疼痛があれば、左腎の疾患と尿道結石を疑います。

重い疾患に関連していることが疑われる場合は専門医による診察を勧めなければなりません。

( 3 )肩こりの注意点

肩こりとは、頚部から肩甲上部、肩甲間部に及ぶ範囲の詰まったような、こわばったような不快な感じを総称したものです。肩こりは、日々の生活の中で単純な疲労として日常的にみられる症候ですが、様々な病気の主訴とされることがあります。

注意すべきものとして、頚椎症、胆嚢疾患、心疾患があります。

( 4 )頸肩腕痛の注意点

頸肩腕痛は、外傷を除き、日常生活や職業的なストレスによる頸肩腕部の局所的は疲労、それに頚椎の加齢による変性によって起こります。

頚椎周辺に炎症性の病変のような重い疾患が存在する場合もこの症候が訴えられる場合があります。悪性腫瘍でもこの症状が前面に出る場合があります。頸肩腕痛と特に関連が深いものは、悪性腫瘍でパンコースト腫瘍(肺尖部腫瘍)があります。

注意すべきものとして、発熱など全身症状を伴うものは結核などの炎症性疾患を疑い、腫瘍の既往があったり、自発痛、夜間痛を強く訴えたりするものは悪性腫瘍を疑います。

膀胱直腸障害(失禁)を持つ人は、後縦靱帯骨化症、頚椎症性脊髄症、頚椎椎間板ヘルニアとの関係を疑います。原因によらず筋萎縮や麻痺症状の強いものにも注意が必要です。

( 5 )肩関節痛の注意点

外傷のない肩関節痛は、腱板炎・肩峰下滑液包炎。上腕二頭筋長頭腱炎-五十肩があり、外傷性では腱板損傷。関節脱臼・上腕骨骨折などがあります。

肩関節部に痛みを訴えるものの中で比較的よく見受けられるものに、頚部や肩周辺からの放散痛があります。また、心臓や胆嚢からの関連痛は注意が必要です。

注意すべきものとして、全身発熱、局所熱感・腫脹、自発痛を伴う化膿性関節炎、また、外傷があり自発痛に伴って骨の転位や関節の輪郭に異常のみられるものは骨折や脱臼を疑います。ドロップアームテストが陽性になるものは腱板断裂があります。

( 6 )上肢痛

上肢痛で、臨床上問題になるのは胸郭出口症候群、腱炎・腱鞘炎です。このほか、上肢帯の筋からの関連痛も多いと考えられます。関連痛の特殊なものとしては、上肢の尺側に狭心症の関連痛が現れることがあります。

注意すべきものとして、前胸部痛や胸内苦悶などを伴うものは狭心症を疑います。麻痺性の強いものは末梢神経障害でも重症、症状が頑固で一向に改善に向かわない場合などは要注意です。

( 7 )腰下肢痛

腰痛のほとんどは日常生活での小規模な外傷や、職業・労働によるものです。下肢痛もこうした腰痛発症の延長線上にある坐骨神経痛を訴える人が多いようです。しかし、痛みの原因が、炎症性疾患や悪性腫瘍などの場合もあります。腰痛は、腹腔や骨盤内の臓器の異常に起因する腰痛もあるということです。

注意すべきものとして、腰痛に発熱や炎症など全身症状を伴うものは炎症性疾患、安静時にも痛みがあり、夜間痛が強く、発熱を伴うと悪性腫瘍を疑います。内臓性腰痛では、生殖器や消化器の専門医の処方を必要とします。膀胱直腸障害や中枢神経症状を伴うものは脊髄腫瘍やヘルニアを疑います。そのほか、原因に関わらず運動麻痺の強いものは注意を要します。

( 8 )膝痛

膝痛は、外傷性膝関節痛と非外傷性膝関節痛に分けられます。外傷性は接触・転倒など事故などによって起こります。非外傷性には変形性、感染性、腫瘍性、膠原病などがあります。老化による変形性膝関節症は、近年増加傾向にあります。このほか、スポーツなど過度の使用による膝周囲の靱帯の痛みや筋腱付着部痛、また膝蓋周囲に点在する滑液胞炎などがあります。

注意すべきものとして、膝関節部に強い自発痛・夜間痛を訴え、経過が進行性の場合は悪性腫瘍を疑います。膝関節部に暑名な腫脹や発赤。熱感がある場合は化膿性膝関節炎、痛みが出たり引いたりを繰り返す場合は半月板障害や離断性骨軟骨炎を疑います。受傷後すぐに激痛と腫脹または内出血がある場合は関節内骨折・靱帯損傷。半月板損傷を、関節の動揺が強い場合は膝周囲の靱帯の断裂を疑います。これらは、すぐにX線や内視鏡検査などを要し、専門医の適切な処置を施します。

2  整形外科的検査法(徒手検査法)

( 1 )頚椎症候群の検査法

頚椎・頚髄疾患や胸郭出口症候群(斜角筋症候群、頚肋症候群、小胸筋症候群、過外転症候群などの総称)による頚部、肩、腕の疼痛やしびれ感を訴える頚腕症候群の診断に必要な検査です。神経根を圧迫したり、神経を伸展させて疼痛の誘発を試みたり、斜角筋を圧迫してしびれ感の誘発あるいは橈骨動脈の脈拍の微弱をみる方法などがあります。

①椎間孔圧迫検査法

椎間孔圧迫検査法

写真1 椎間孔圧迫検査法

    • 頚部神経根障害の有無を診ます。
    • 頭部を患側(症状のある側)へ倒し、前頭部を圧迫します。
    • 神経根に圧迫障害があると、椎間孔が狭窄しいるために患側上肢へ疼痛、しびれ感が走ります。
    • しびれが走ることを放散痛と言います。
    • 同様に反対側も行います。
    • 側屈の側に椎間孔の圧迫が増すため、頚部の痛みが増加することもあります。
    • ジャクソンテストとも言います。

 

 

 

 

②肩押し下げ検査法

肩押し下げ検査法

写真2 肩押し下げ検査法

  • 頚椎症性の神経根障害を診ます。
  • 検者は患者の背部に立ち、患者の頭を健側に傾けて、反対(患)側の肩を他動的に押し下げます。
  • 神経根に張力が加わり、圧迫や癒着などがあるときに患側上肢に疼痛が放散します。
  • 疼痛が増強すれば、神経根を包む硬膜鞘や付近の関節包の癒着、または椎間孔の骨棘形成などにより、神経根が刺激もしくは圧迫、伸展されています。
  • 患側の肩を押し下げると筋の伸長痛も発生するので鑑別に注意が必要です。

 

 

 

 

③神経伸展検査法

神経伸展検査法

写真3 神経伸展検査法

  • 頚部神経根障害を診ます。
  • 検者が患者の背後に立ち、一方の手で頭部を健側に傾けて固定します。
  • 他方の手で患者の患側の手首を持って後方挙上します。
  • 手関節を背屈させます。
    (手首をそらせる)
  • 頚部脊髄神経根から末梢神経の通過する経路のどこかで神経が圧迫されていたり、神経と周囲組織が癒着していたりすると、著しい疼痛が放散します。

(2)胸郭出口症候群の検査法

①モーレイテスト

モーレイテスト

写真4 モーレイテスト

  • 斜角筋三角部損傷を診ます
  • 患者の全斜角筋三角部を指先で1分間圧迫します。
  • 患側頭部から肩、腕および手指にかけての痛み、しびれ、だるさなどの症状が誘発されれば陽性です。

※鎖骨上窩で腕神経叢を指で圧迫すると、圧痛、放散痛が生じます。腕神経叢の病変を疑います。この圧痛点の目安は、まず始めに鎖骨の下の動脈を触れて探し、その後方にあって鎖骨上縁に比較的使い所にあると言うことに注意します。

②エデンテスト

エデンテスト

写真5 エデンテスト

  • 鎖骨と第1肋骨や頚肋による圧迫かどうかを診ます。
  • 患者は背筋を伸ばし、肩と腕のカを抜いて患側上肢を下垂します。
  • 検者は橈骨動脈の拍動を触知します。
  • 検者は患者の患側の腕を後下方に牽引して肩を引き下げます。
  • 次に患側の肩に圧をかけます。
  • その時、橈骨動脈の拍動が減弱、または消失すれば陽性です。

※橈骨動脈の消失は肋鎖間隙での鎖骨下動脈圧迫があるからです。

 

 

 

 

③ ライトテスト

ライトテスト

写真6 ライトテスト

  • 烏ロ突起や小胸筋の部位での圧迫があるかを診ます。
  • 検者は患者の拍動を触知しながら患者の上肢を過外転させます。
    (腕を挙げた状態でやや後まで引っ張ります)
  • 橈骨動脈の拍動が減弱、または消失すれば陽性です。

※橈骨動脈の拍動を触知しつつ両上肢を外転外旋させると拍動が消失(正常でも30~50 %に陽性が出現)すれば肋鎖間隙での鎖骨下動脈が圧迫されていることになります。

④アレンテスト

アレンテスト

写真7 アレンテスト

  • 斜角筋症候群の検査です。
  • 患者の上腕を水平位まで外転し患側の腕を横に上げさせます。
  • 肘関節を9 0度に屈曲し、手掌を前に向けさせます。
  • 橈骨動脈の拍動を触知します。
  • 次に頭部を強く健側に回旋させます。
  • 拍動が減弱または消失すれば陽性です。

※これ等の検査法は正常者でも陽性となることがあるので、必ず健側と患側の比較をします。

 

 

 

 

(3)五十肩の検査法

4 0代から5 0代にかけて、肩が挙上できないなど、明確な原因がなく発生する肩関節の疼痛と運動障害を主症状とする疾患を一般に五十肩と呼んでいます。

①ダウバーン徴候

ダウバーン徴候

写真8 ダウバーン徴候

  • 肩峰下(三角筋下)滑液包炎の有無を診ます。
  • 五十肩では肩峰下部に圧痛がありますが、他動的に9 0度外転すると圧痛が消失します。
  • 消失で陽性です。

※三角筋下の滑液包または肩回旋腱板損傷の時に見られる徴候で、肩関節の回転による三角筋の収縮により、該当部への圧迫が取れたために痛みが消失します。

 

②ペインフルアーク徴候(疼痛アーク徴候)

ペインフルアーク徴候

写真9 ペインフルアーク徴候

  • 棘上筋や上腕二頭筋の損傷を診ます。
  • 棘上筋腱損傷にみられる肩関節を他動的に外転します。
  • 外転3 0~1 1 0度の範囲で疼痛が強くなります。
  • さらに外転すれば痛みはなくなります。
  • その後、最大側方挙上からしだいに上腕を下げてゆくと、外転 1 1 0 ~ 3 0度の範囲で再び疼痛を訴えます。

 

 

③ヤーガソン検査

ヤーガソン検査

写真10 ヤーガソン検査

  • 上腕二頭筋長頭の腱鞘炎の有無を診ます。
  • 肘を9 0度屈曲させます。
  • 検者が肘を保持し患者の前腕を回内位(手のひらを下に向けた状態)に保ちます。
  • 検者の力に対抗して前腕を回外させます。(手のひらを上に向けさせます)。
  • 肩関節部に痛みが生ずると陽性です。

 

 

(4)腰痛、坐骨神経痛症候群の検査法

①Straight leg raising test (SLRT)

SLRT

写真11 Straight leg raising test

  • 椎間板ヘルニア、坐骨神経痛、ハムストリングス(膝屈曲筋群)の短縮の有無を診ます。
  • 患者は仰向けになります。
  • 検者は片手を踵にあてもう片方の手で、膝蓋骨の上を軽く押さえます。
  • 下肢を伸展した状態で挙上していきます。下肢が外に開かないように気をつけ股関節は少し内側にひねり気味に保持します。
  • 反対側の下肢についても同様に行います。
  • 疼痛のため下肢の挙上が制限されれば陽性です。

②ガワース・プラガード徴候

ガワース・プラガード徴候

写真12 ガワース・プラガード徴候

  • L4-5、L5-Sの神経根刺激症状を診ます。
  • SLRTで疼痛を誘発した後に下肢を少し下げて足関節を背屈させます。(つま先を上げる方向に曲げます)
  • 疼痛が増強すれば陽性です。

 

 

 

 

③ボンネット徴候

ボンネット徴候

写真13 ボンネット徴候

  • 坐骨神経による痛みかどうかを診ます。
  • 患者は仰向けになります。
    • 股関節と膝関節を直角に曲げ、下腿の内旋・内転を強制します。
    • 大転子の後方で、坐骨神経が骨盤より出てくる部分に痛みがあれば陽性です。

 

 

 

(5)股関節障害

パトリックテスト

パトリックテスト

写真14 パトリックテスト

  • 股関節内の炎症の有無を診ます。
  • 股関節を他動的に屈曲させ腿の上に置きます。
  • 検査する側の膝の内側に手を当て、外方に圧迫します。
  • 仙腸関節、腸腰筋、股関節(特に変形性股関節症)の病変では、疼痛のため、膝の外側が台につくまで股外転ができません。

 

 

② トーマステスト

トーマステスト

写真15 トーマステスト

  • 股関節の屈曲拘縮を診ます。
  • 股関節の屈曲拘縮があっても単に仰向けでは腰椎前弯が増強されるため、屈曲拘縮がわかりません。
  • しかし、この時、患者の腰椎後面(腰の下)とべッドとの間には手を挿人できるくらいの隙間ができます。
  • そこで、患者に片側の膝を胸につけるように両手で抱かせると、腰の下に挿人した検者の手に圧力が加わり、腰椎前弯が除かれるのがわかります。
  • この肢位で股屈曲拘縮のある側の大腿がべッドから離れるのを陽性とします。
  • 交互に検査します。

 

 

 

 

③ トレンデレンプルグサイン

トレンデレンプルグサイン

写真16 トレンデレンプルグサイン

  • 股関節外転筋群(中臀筋、小臀筋など)の不全を診ます。
  • 患者に膝を屈曲させて片脚起立の姿勢をとらせます。
  • 起立肢に股関節外転筋不全があれば反対側の骨盤が傾いて下がります。

 

 

 

(6)股関節障害の検査法

①マクマレイテスト

マクマレイテス

写真17 マクマレイテス

  • 半月板損傷の有無を診ます。
  • 仰向けで股関節と膝関節を最大屈曲させます。
  • 下腿を外反させます。 (足の外側を上げます)
  • 足首を内旋させます。(つま先を内側に向けます)
  • または内反・外旋も行います。
  • 外側(または内側)の関節裂隙を触れながら伸展していき、クリック(コリッという音)や疼痛の有無を検査します。
  • 陽性ならば、外側(または内側)半月板後半部の損傷があります。

※内側半月板の検査から練習します。(易しい方法)

  1. 検者は、患者の健側に立ちます。
  2. 片方の手の親指と人差し指を内側と外側の膝関節の関節間にあてます。
  3. もう片方の手で足首をつかみます。
  4. 患者の股関節を9 0度屈曲挙上し、踵を臀部に近づけながら、下肢を外旋させます。(踵を手前に、膝を外側に押し出すように行う)
  5. そのまま股関節をゆっくり伸展させます。

※外側半月板には患側(上の写真)に立ちます。④で、踵を外側に(手前に引き)、膝を内側に押し出します。

② アプレイテスト

アプレイテスト

写真18 アプレイテスト

  • 半月板損傷を診ます。
  • 患者をうつ伏せにします。
  • 検者は患者の足をつかんで膝を9 0度屈曲させます。
  • 検者の膝を患者の大腿の後面に軽くのせて大腿を固定します。
  • 下腿を引き上げながら、内旋、外旋します。
  • 疼痛があれば陽性です。

※引き上げて内外旋や捻転して膝外側に痛みがあれば、外側側副靱帯損傷も考えられます。

③ ラックマンテスト

ラックマンテスト

写真20 ラックマンテスト

  • 前十字靱帯損傷を診ます。
  • 膝関節を2 0 ~ 3 0度屈曲させます。
  • 下腿を前方へ引き出します。
  • 前十字靱帯損傷があれば、下腿が前方へ引き出されます。

※健康人でも、側方および前後の動揺性はある程度認められるので、必ず左右をよく比較することが大切です。

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